Tohtori Pentti Arajärven puhe Tampereen Lääkäripäivien avajaisissa Tampere-talossa 18.3.2004

Riittävät terveyspalvelut

Kansanterveyslaki on saavuttanut 32 vuoden kunnioitettavan iän. Lain alun perin viidestäkymmenestä pykälästä kokonaan muuttumattomana on säilynyt kolme. Lakia on muutettu neljäkymmentä kertaa eli keskimäärin useammin kuin kerran vuodessa. Muutokset ovat tietenkin olleet tasoltaan ja merkitykseltään hyvin erilaisia. Jotkut ovat olleet vain muun lainsäädännön viittausmuutoksia ja jotkut ovat olleet perustavammanlaatuisia.

Lain perusperiaatteiden vahvuutta osoittaa se, että 1 §:ään sisältyvä kansanterveystyön määrittely on säilynyt ennallaan. Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön ja hänen elinympäristöönsä kohdistuvaa terveydenhoitoa ja yksilön sairaanhoitoa sekä niihin liittyvää toimintaa, jonka tarkoituksena on väestön terveydentilan ylläpitäminen ja edistäminen. Muutoinkin johtavat periaatteet ovat kunniassaan. Muutettu ei ole myöskään kunnan velvollisuutta pitää huolta kansanterveystyöstä. Muita muuttumattomina säilyneitä pykäliä ovat 16 §, joka käsittelee terveyskeskuksen sairaansijalle otettavia potilaita. Toinen kokonaan muuttamaton pykälä on 17 §, jonka mukaan terveyskeskuksen vastaava lääkäri päättää hoidon organisointitavasta.

Suomalaisen hyvinvointiyhteiskunnan rakentaminen pääsi todenteolla vauhtiin 1960-luvulla. Tuolloin varsin vaatimattomasta sosiaaliturvasta, joka käsitti kansaneläkkeen, lapsilisän, tapaturmavakuutuksen sekä kansakoulun ja kunnanlääkärit tärkeimmät mainitakseni, siirryttiin työeläkejärjestelmän, yleisen sairausvakuutuksen ja muiden paranevien rahaetuuksien kehittämisen jälkeen palvelujärjestelmän kehittämiseen. 1970-luku oli erityisesti palvelujärjestelmän kehittämisen aikaa, kun vuonna 1968 päätetty peruskoulujärjestelmä pantiin toimeen vuosina 1972-77 ja vuonna 1972 säädettiin kansanterveyslaki. Erikoissairaanhoidon lainsäädäntö koottiin vasta 1980-90-lukujen vaihteessa.

Tämän esitykseni otsikkona on Riittävät terveyspalvelut. Otsikon sanapari on lainattu perustuslain 19 §:n 3 momentista, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Tämän säännöksen tarkempi analysointi asettaa monta kysymystä ja joiltain osin myös vastausta.

Ensimmäinen näkökohta on, että riittävien terveyspalvelujen turvaaminen on asetettu julkisen vallan tehtäväksi. Julkisella vallalla eli valtiolla laajassa mielessä myös kunnat käsittäen on tämä tehtävä. Kun perustuslainkin mukaan tehtäviä voidaan kunnalle antaa vain lailla, lienee tässä yhteydessä ensisijaisena velvoitettuna toimijana pidettävä valtiota. Se tosin lainsäätäjän tahdonilmaisun kautta voi ja on siirtänyt velvoitetta kunnille ja kuntayhtymille. Turvaaminen yleisesti ottaen tarkoittaa sitä, että julkinen valta on vastuussa siitä, että riittävät palvelut ovat olemassa. Viime kädessä julkisen vallan tai valtion on itse ne järjestettävä, jos riittäviä palveluja ei muuten synny. Valtiolla on mahdollisuus lainsäädännön avulla varsin laajaltikin säädellä rahoitusta, organisointia ja vastuusuhteita sekä oikeudellisen verkon kokonaisuutta.

Huomionarvoista on myös, että palvelut on turvattava jokaiselle. Perustuslakivaliokunnan varsin aukottoman tulkintakäytännön mukaan jokainen tarkoittaa myös jokaista. Periaatteessa järjestelmä ei saa jättää ns. väliinputoajia. Jokainen ilmentää pohjoismaisen sosiaaliturvajärjestelmän perustaa, jonka mukaan turvaa annetaan maassa vakinaisesti asuville henkilöille ja joskus jopa tilapäisesti oleskelevillekin. Turvaa ei voida rajata koskemaan vain jotakin ikäryhmää, jonkin statuksen, kuten työntekijäaseman omaavia tai muutoin rajattua joukkoa. Erilaiset rajaukset ovat sallittuja ns. hyväksytyillä perusteilla, mutta perustan on oltava sellainen, että jokainen saa terveyspalveluja.

Näiden huomautusten jälkeen olemmekin perustuslain säännöksen eräällä tavalla mielenkiintoisimmassa ja ehkä myös vaikeimmassa kohdassa, mitä on riittävyys terveyspalvelujen suhteen. Tällainen palvelujen määrän ja laadun määrittelytapa on tyypillinen hyvinvointioikeudellinen menettely, jossa ei pyritäkään määrittelemään ja mitoittamaan palveluja jonkin eksaktin mittaustavan avulla, kuten vaikkapa virkoja/asukas tai sairaansijoja/asukas. Hyvinvointiyhteiskunnan oikeuden luonteenomainen piirre on, että käytetään sellaisia käsitteitä kuin kohtuullinen, oikeudenmukainen, yleinen etu tai erityisen painava syy. Riittävä kuuluu tässä yhteydessä samaan sarjaan. Tämän säännöksen syntytaustasta voimme todeta, että asiaa koskeneessa hallituksen esityksessä asetettiin riittävyyden lähtökohdaksi taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Säännös on tämänkin jälkeen edelleen varsin avoin, mutta jotain suuntaa toki tästäkin saadaan. YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevassa yleissopimuksessa Suomi on tunnustanut jokaiselle oikeuden nauttia korkeimmasta saavutettavissa olevasta ruumiin- ja mielenterveydestä. Euroopan sosiaalinen peruskirja keskittyy enemmän terveydensuojeluun ja valtion sitoutumiseen ehkäiseviin toimenpiteisiin.

Riittävyyden arvioinnissa ajaudumme väistämättä myös talouden tarkasteluun. Terveydenhuollon kustannusten sanotaan olevan suurin piirtein halutut eli rahaa voidaan kehittyvän terveydenhuollon tarpeisiin käyttää lähes rajattomasti. Uudet tekniikat, lääkkeet ja muut hoitomahdollisuudet antavat yhä parempia mahdollisuuksia terveyden ylläpitämiseen ja sairauksien parantamiseen. Siksi tässäkin on kyse viime kädessä poliittisesta valinnasta. Paljon keskustelua tässä suhteessa herättänyt kysymys on poliittisen päätöksentekijän ja terveydenhuollon henkilöstön keskinäinen vastuunjako, johon en tässä nyt enempää puutu kuin toteamalla, että yleissääntönä voidaan todeta olevan poliittisen päätöksentekijän vastuu voimavarojen määrästä ja terveydenhuollon henkilöstön vastuu voimavarojen tehokkaasta käytöstä ja myös potilaiden hoidon priorisoinnista ainakin siltä osin, kuin poliittinen päättäjä ei siihen ole puuttunut. Priorisointi on tarkasteltava niin yhteiskunnallisena kuin yksilöä koskevana asiana.

Edellä sanotusta näkökohdasta, terveydenhuollon kysynnän tietynlaatuisesta rajattomuudesta, seuraa välittömästi myös kysymys siitä, mikä sitten on se alaraja, jolloin palvelut ovat vielä riittävät tai voidaanko ylipäänsä järjestelmän kustannuksia leikata ja palveluja heikentää. Onko tietty saavutettu taso aina turvattu ?

Voimavaroja ei ole sidottu olemassa olevaan lainsäädäntöön. Kaikissa olosuhteissa kuitenkin tulee taata perusoikeuden edellyttämät sosiaalisten riskitilanteiden turvaaminen. Puuttumista jokaisen oikeuteen voidaan pitää kiellettynä ainakin verrattuna siihen, että alennetaan esimerkiksi etuuksien tasoa tai tarjontaa yhdenvertaisesti. Euroopan sosiaalisen peruskirjan valvonnan yhteydessä on todettu, että sosiaaliturvan leikkausten tulee perustua objektiivisiin tekijöihin eikä tavoitteena tule olla säästöt sinänsä. Olennaista on ottaa huomioon eri oikeuksien luonne ja yleinen hyvinvointi demokraattisessa yhteiskunnassa. Selvää onkin, että on parempi ajoissa arvioida esimerkiksi heikentyneiden voimavarojen tilanteessa se, mitä tasoa ja laatua koetetaan ylläpitää kuin kaatua saappaat jalassa voimavarojen ehdyttyä totaalisesti. Suomen osalta on sinänsä todettava, että voimavaroja käytetään absoluuttisesti tällä hetkellä terveydenhuoltoon ilmeisesti enemmän kuin koskaan historiamme aikana, vaikka suhteellinen osuus on alentunut. Kysymys on eräänlaisesta paradoksista. Kuinka riittämätön on riittävä turvaaminen.

Perustuslaillisesti tärkeä näkökohta on myös julkisen hallintotehtävän antaminen muulle kuin viranomaiselle. Terveydenhuolto ei pääosin ole hallintoa, mutta silloin kun kysymys on julkisen vallan velvollisuudesta täyttää jokin tehtävä, on julkisella vallalla myös rajoitteita tehtävien uskomisessa. Perustuslain 124 §:n mukaan olennaista on, että yksityistäminen on tarpeellista tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi, siirto ei vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia ja ettei kyseessä ole ns. merkittävä julkisen vallan käyttö. Nämä näkökohdat ovat uusia ja ovat olleet juridisesti olemassa vasta neljä vuotta.

Hyvinvointiyhteiskunnan hahmottaminen ja tavat organisoida hyvinvointiyhteiskuntaa ovat muuttuneet melkoisesti sitten 1970-luvun, mitä tietysti heijastaa myös edellä kuvailemani kansanterveyslain kohtalo. Terveydenhuollon organisointi, yksiköt, koulutus ja toimintatavat ovat muuttuneet tavattomasti puhumattakaan yhteiskunnan muutoksesta, jota heijastaa vaikkapa tietotekniikka ja sovellutukset terveydenhuollon hoidon, asiakirjahallinnon ja monen muun toiminnon yhteydessä.

Juridisesti ajatellen voimme todeta maailman muuttuneen vähintään yhtä paljon. Suomalainen hyvinvointiyhteiskunta rakennettiin pääosin ilman kansallisesti tai kansainvälisesti velvoittavia lakeja ylemmänasteisia tai lainsäädäntöä muuten ohjaavia normeja poliittisin päätöksin. Perus- ja ihmisoikeuksia tarkastellen terveydenhuoltoa sinänsä koskevia perusoikeuksia ei meillä ennen vuotta 1995 ollut. Toki sellaiset normit kuin yhdenvertaisuus, viranomaisten vastuu tai tietosuojan monet ulottuvuudet ovat olleet olemassa jo itsenäistymisen alusta alkaen mutta myös suhtautuminen niihin on muuttunut ratkaisevasti 1990-luvulla. Yhdistyneiden Kansakuntien taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä perusoikeuksia koskeva yleissopimus tuli voimaan 1976. Tuolloinkin sitä pidettiin enemmän moraalisesti ja poliittisesti kuin juridisesti velvoittavana. Vuonna 1989 liityimme Euroopan neuvostoon ja ratifioimme hyvin nopeasti mm. Euroopan sosiaalisen peruskirjan, jonka vaikutukset ovat periaatteellisesti suuret. Kansallisesti ja kansainvälisesti voimme kuitenkin sanoa perus- ja ihmisoikeuksien lyöneen itsensä läpi vasta 1990-luvulla, jolloin myös esimerkiksi ihmisoikeuksien sopimusverkosto on laajentunut tavattomasti. Suomi on nykyään sitoutunut 40-50 ihmisoikeussopimukseen. Terveydenhuoltoa ajatellen on erityisen vilkasta ja keskustelua herättävää tässä suhteessa ollut tutkimusta ja sen myötä ihmisarvoa ja siihen liittyvää etiikkaa koskevat sopimukset.

Ongelmat ovat vaikeita ja pohjimmiltaan eettisiä. Perustuslain 1 §:n mukaan suomalaisen yhteiskunnan tavoitteena on turvata ihmisarvon kunnioittaminen ja yksilön vapaus ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Kansanterveyslakia on uudistettu, mutta kansanterveyslaki on uudistamatta. Esimerkiksi samoihin aikoihin toteutetusta peruskoulu-uudistuksesta on uusi lainsäädäntö kirjoitettu sekä 1980-luvun puolivälissä että 1990-luvun lopulla. Samassa yhteydessä on voitu harkita kokonaisuutena järjestelmän toimeenpanoa ja toteutusta. Sosiaali- ja terveydenhuollon periaatteita on oikeastaan kokonaisuutena viimeksi pohdittu 1970-luvulla sosiaalihuollon periaatekomiteassa, joskin myöhempiäkin pohdintoja toki voidaan osoittaa esimerkiksi potilaslain yhteydessä. Kansallisen terveysprojektin yhteydessä ei niinkään etiikkaa pohdittu, vaikka kehittämistyölle asetettiin tavoitteet, joiden taustalla on jokin etiikka.

Olen edellä yrittänyt kuvata sitä toimintaympäristön muutosta, jossa mm. riittäviä terveyspalveluja toimeenpannaan ja edistetään väestön terveyttä. Olen myös koettanut kuvata niitä näkökohtia, joita pitäisi ottaa huomioon terveydenhuoltoa edelleen kehitettäessä. Tuntemukseni on, että tarvitsisimme kansallista korkean tason pohdintaa sosiaali- ja terveydenhuollon periaatteiden ajankohtaistamiseksi ja taustalla olevan etiikan pohtimiseksi. Eettiset lähtökohdat eivät varmaan paljon muutu. Eiväthän ne sitten Hippokrateen kaiketi ole paljon korkealla abstraktilla tasolla tarkasteltuna muuttuneet. Siitä huolimatta niiden läpikäyminen taas kerran ja eräänlainen kansallinen tarkastelujen vahvistaminen olisi varmaan tarpeellista. Tähän työhön pohjautuen voitaisiin myös terveydenhuollon lainsäädäntö modernisoida. Modernisoinnissa tulee ottaa huomioon paitsi muuttuneet taustanormit kuten perustuslaki ja ihmisoikeussopimukset myös se periaatteita koskeva pohdinta, johon viittasin. Ehkä myös riittävyyden teoria ja käytäntö lähenisivät.