Tohtori Pentti Arajärven ja Kari Välimäen artikkeli Helsingin Sanomiin 29.5.2006

Sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailuttaminen on taitolaji

Julkisten palvelujen kilpailuttaminen puhuttaa niin kuntia, järjestöjä kuin yksityisiä henkilöitäkin. EU pyrkii edistämään kilpailua; sen tavoitteena on taata ihmisten, palvelujen, pääoman ja tavaroiden vapaa liikkuminen unionin alueella.

Nämä vapaudet ovat EU:ssa usein merkittävämpiä kuin sosiaaliturvan kannalta keskeiset perusoikeudet. EU:n perusoikeuskirja pitäisikin saattaa voimaan, jotta eri oikeuksien suhde tasapainottuisi.

Ei juuri mikään EU:n jäsenmaista aseta kyseenalaiseksi julkisen vallan velvollisuutta järjestää hyvinvointipalveluja. Suomessa järjestämisvastuu on ankkuroitu perustuslailla julkiselle vallalle. Erilaisia näkemyksiä on lähinnä sosiaali- ja terveyspalvelujen julkisen ja yksityisen tuottamisen suhteesta.

Kunnilla ei ole velvollisuutta kilpailuttaa palvelujaan. Kunnalla on omien ja ostettujen palvelujen rahoittamiseen käytettävissä samat tulot eli kunnan verotulot, valtionosuudet ja asiakasmaksut. Itse kilpailuttaminen aiheuttaa lisäkustannuksia, kuten myös valvontatarpeen lisääntyminen. Yritys koettaa yleensä tuottaa myös voittoa, joka saattaa olla huomattavaakin, kuten yksityisten lääkäriasemien tilinpäätökset osoittavat.

Yksiselitteistä näyttöä kilpailuttamisen hyödyistä ei ole. Kansainvälisten vertailujen perusteella näyttää jopa siltä, että mitä suurempi on yksityisten terveyspalvelujen osuus, sitä suuremmat ovat terveydenhuollon kokonaismenot. Jos yksityisen toiminnan halvempi hinta perustuu tuloksellisuuden parantamiseen, voidaan samat menettelyt toteuttaa myös julkisessa palvelutuotannossa.

Kilpailutettavan hoivapalvelun ongelma on, että sisältöä ja laatua on vaikea yksiselitteisesti määritellä. Palvelun inhimillinen puoli, kuten esimerkiksi keskustelu vanhuksen kanssa tai lapsen sylissä pitäminen, ei ole tuotteistettavissa. Tällaisessa tilanteessa muodostuu kilpailutuksen ratkaisevaksi tekijäksi hinnan ja laadun asemasta vain hinta.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen kilpailuttamisessa on korostettu elinkeinovapautta. Palvelujen tuottaminen ei kuitenkaan välttämättä ole elinkeinotoimintaa. Perustellusti edellytetään yritysten ja järjestöjen yhdenvertaista kohtelua ja reilua kilpailua.

Järjestöjen tuottamasta palvelusta on usein vastuussa kunta, joka vain toteuttaa järjestämisvelvollisuutensa ostamalla palvelun järjestöltä. Julkisella tuella ei saisi vääristää kilpailua (ainakaan merkittävästi), joten järjestöt eivät juurikaan saa palvelujen tuottamiseen Raha-automaattiyhdistyksen tukea.

Julkista tukea koskeva keskustelu on osin epäjohdonmukaista. Esimerkiksi sosiaalialan järjestöille annettu tuki loma- ja kylpyläkeskusten rakentamiseen lopetettiin, mutta elinkeinopoliittista tukea yksityisille kylpylöille on voitu myöntää. Samoin esimerkiksi puolijulkisen pääomatuen myöntäminen yksityisille lääkäriasemille on katsottu hyväksyttäväksi.

Esslinkeinopoliittisia tukia tulisi kuitenkin yhtäläisesti tarkastella kilpailua vääristävänä tekijänä tai vastaavat tuet tulisi tasapuolisuuden nimissä sallia myös järjestöjen palveluihin.

Elinkeinopoliittista investointitukea perustellaan sillä, että kyse on tuottavuuden ja tuotannon lisäämisestä ja työpaikkojen luomisesta. Sosiaalipoliittinen tuki tähtää työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseen ja työntekijän työllistymisen parantamiseen. Näin tarkasteltuna ei järjestöjen palvelutuotannon tukemisen pitäisi olla mitenkään vähemmän hyväksyttävää kuin on elinkeinopoliittisen tuen antaminen yrityksille.

Järjestöjen palvelutuotantoa voidaan tarkastella myös siltä kannalta, että niiden edellytettäisiin olevan voittoa tavoittelemattomia. Tällöin voidaan Euroopan yhteisön tuomioistuimen Sodomare -tapauksessa (asia C-70/95) ottaman kannan mukaisesti sallia ainoastaan voittoa tavoittelemattomien yksityisten toimijoiden osallistua lakisääteisen sosiaalihuoltojärjestelmän toteuttamiseen, jos laissa tätä edellytetään.

Vireillä olevan hankintalain uudistamisessa olisi syytä harkita sitä, että kunta voisi palveluja kilpailuttaessaan päättää, hankitaanko palvelut voittoa tavoittelevilta vai voittoa tavoittelemattomilta yhteisöiltä.

Terveydenhuollon yksityisistä laitoksista toimintaluvan tarvitsevat kaikki ja sosiaalihuollon laitoksista ne, joissa on ympärivuorokautista toimintaa. Lupaehdoissa voisi tuottajan niin halutessa olla maininta siitä, ettei sen toiminta perustu voiton tavoitteluun. Tätä edellytetään nykyisin esimerkiksi opetustoimessa annettavissa luvissa.

Jos palvelujen tuottaja haluaisi jäädä toimimaan avoimilla markkinoilla ja hyödyntämään esimerkiksi sairaanhoitovakuutuksen korvauksia, olisi se myös mahdollista. Palvelujen tuottajat voitaisiin jakaa oman ilmoituksensa perusteella kahteen kategoriaan. Voittoa tavoittelemattoman toiminnan kriteerit olisi määriteltävä yksityiskohtaisesti.

Euroopan unionissa käytävään keskusteluun liittyen on vielä huomattava merkittävä olosuhteiden ero: tiheämmin asutuissa unionimaissa julkistenkin palveluntuottajien kilpailuttajina ovat usein palvelujen käyttäjät. Meillä palvelujen tuottajia kilpailuttavat kunnat. Ero on tärkeä.

Palvelujen järjestämiseen velvoitettu kunta ei tavoittele voittoa. Tuntuu luonnolliselta, ettei kunta myöskään palveluja ostaessaan tue voiton tavoittelua. Kilpailuttamista ei silti pidä sulkea pois kuntien keinovalikoimasta; se vain edellyttää onnistuakseen vahvaa tilaajaosaamista sekä aitoja markkinoita.

Pentti Arajärvi

Kari Välimäki


Välimäki on sosiaali- ja terveysministeriön talous- ja suunnitteluosaston päällikkö.