Tohtori Pentti Arajärven puhe  Forssan seudun terveydenhuollon kuntayhtymän tilaisuudessa 28.9.2010

Suomi rankattiin vastikään Newsweek -lehden tarkastelussa maailman parhaaksi maaksi. Lehti selvitti eri tutkimuslaitosten selvitysten perusteella kansallista hyvinvointia koulutuksen, terveyden, elämänlaadun, taloudellisen kilpailukyvyn ja poliittisen ympäristön suhteen. Ajatus oli löytää paras maa lapselle syntyä tänä vuonna. Tällaiset rankkaukset ovat tietysti aina monella tavalla kyseenalaisia. Kysymys on asioiden painottamisesta, tarkasteltavien asioiden valinnasta ja esimerkiksi valitusta vuodesta. Muutama vuosi sitten Thaimaa olisi ollut poliittisesti vakaa maa, mitä se ei nyt ole. Taloudellinen kilpailukyky on kokenut viime vuosina suuria muutoksia.

Samalla on todettava, että Suomi menestyy muissakin vastaavantyyppisissä tarkasteluissa. Yhdistyneiden Kansakuntien kehitysrahasto julkaisee vuosittain Human Development Indexin. Se mittaa monilla tekijöillä hyvinvointia. Mukana on sellaisia asioita kuin lukutaito ja erityisesti naisten lukutaito, lasten asema, tulot, koulutustaso, äitiyskuolleisuus, erilaisia talouden, köyhyyden, työllisyyden ja työttömyyden mittarit sekä elinaika ja lapsikuolleisuus, naisten osuus parlamentissa ja hallituksessa, maahanmuutto ja niin edelleen. Kaikkiaan indeksejä on satakunta. Viime vuonna kärjessä oli Norja, toisena Australia ja kolmantena Islanti. Suomi oli sijalla 12 Luxemburgin ja Yhdysvaltojen välissä. Erityisesti miesten elinikä pudottaa sijoitustamme.

Hyvinvointimittauksia on muitakin. Happy Planet indeksi nostaa kärkeen sellaiset maat kuin Costa Rica, Jamaika ja Dominikaaninen tasavalta. Pohjoismaat sijoittuivat viidennenkymmenennen sijan tienoille. Onnellisuus ei ole pohjoismainen laji. Hyvä kysymys onkin, mitä on onnellisuus. Tyytyväisyyttä elämäänkö. Toisaalta jotkut viisaat ovat sanoneet, että tyytymättömyys nykyhetkeen on kehityksen avain. Raskaiden taakkojen kantaminen sai keksimään pyörän

Erilaisissa mittauksissa ja kyselyissä kysymys on olennaisesti siitäkin, mitä selvitetään ja millä menetelmällä. Suomen vahvuus näissä kansainvälisissä mittauksissa on aina ollut koulutus ja voimme kai sanoa, että koulutus on se tekijä, jolla Suomi on sadassa vuodessa nostettu Euroopan maatalousvaltaisesta peräkylästä maailman kansakuntien hyvinvoinnin kärkeen.

Vaikka tulevaisuuden ennustaminen on tunnetusti vaikeaa, voidaan tulevaisuudesta kuitenkin jotakin sanoa. Väestön ikääntyminen on tekijä, jonka tiedämme varmasti koskettavan Suomea. Suomi on Italian ohella Euroopan unionin maista ja Sveitsin rinnalla Euroopan kärjessä väestön ikääntymisessä. Väestön ikääntyminen nostaa erityisesti ensin eläkemenoja ja myöhemmin todennäköisesti terveydenhuollon menoja. Vanhukset käyttävät erityisen paljon sosiaali- ja terveyspalveluja. Palvelutarpeen ennakoidaan jopa kolminkertaistuvan 2010–2030. Tämä heijastuu kaikkiin julkisiin ja yksityisiin palveluihin. Kustannusten kasvua halutaan hillitä ikääntyneiden toimintakykyä ylläpitämällä, kotihoitoa lisäämällä ja hoivatyön tuottavuutta kasvattamalla. Keinoina käytetään uudenlaisia palvelujen tuottamistapoja, kilpailuttamista ja ihmisten oman rahoitusosuuden kasvattamista.

Väestön ikääntyminen tuo usein mukanaan myös erilaisista sairauksista johtuvia toimintakyvyn rajoitteita. Yksi merkittävimmistä ikääntyneiden pitkäaikaista avuntarvetta aiheuttavista tekijöistä ovat muistisairaudet. Sairaus kohtaa useimmin iäkkäämpiä henkilöitä tai invalidisoiva vaikutus on vahvempi iäkkäillä henkilöillä. Tämä saattaa olla syy siihen, että näiden tautien määritykseen ja hoitoon ei kohdistu vastaavaa työkykyä ylläpitävää kiinnostusta kuin moniin muihin sairauksiin. Muistisairauksien aiheuttamat kustannukset ovat suuret ja ne ovat etupäässä laitoshoitokustannuksia. Asiantilan muuttaminen keveämpään hoitoon on samalla tavalla perusteltua kuin muussa terveydenhuollossa tai laajemminkin sosiaaliturvassa. Varhainen diagnoosi ja hoito on lisäksi halvempaa kuin myöhempi hoito. Varhainen hoito on myös inhimillisempää ja usein tehokkaampaakin. Jos muistisairaan kotihoitoa voidaan pitkittää, ovat säästöt melkoisia. Vielä tässä aiheessa pysyäkseni mielenkiintoisia ovat keinot, joilla muistisairauksia ehkäistään.
Ne eivät lainkaan välttämättä ole lääketieteellisiä. Aivojen vaivaaminen ja monipuolinen käyttö eli henkinen vireys on ehkäisevää toimintaa. Tauteja ehkäiseviä ja hidastavia ovat myös terveellinen ravinto, liikunta sekä ystävyyssuhteet. Ehkäisyn keinot ovat samantapaiset kuin hyvän yhteiskunnan rakentamisen ainekset.

Kovin paljon ei kiinnitetä huomiota ikääntymiseen voimavarana. Myös eläkkeellä olevat ihmiset antavat panoksen kulttuuriin ja palvelujen kuluttajina ja muodostavat vapaaehtoistoiminnassa tietyillä toiminnan lohkoilla merkittävän voimavaran.

Toinen merkittävä tulevaisuuden muutos on etnisten vähemmistöjen kasvava väestöosuus. Suomen kulttuurinen homogeenisuus on murtumassa ja joudumme ottamaan huomioon toisia kulttuureja. Niitä emme vielä tunne ja sitä osoittaa osaltaan keskustelun sävykin. Kolmas yhteiskuntaa muuttava tekijä on Suomen sisäinen muuttoliike. Yli puolet väestöstä on jo Pori – Lappeenranta -linjan eteläpuolella ja raja siirtyy kokoajan etelämmäksi. Toinen laskentatapa on, että yli puolet väestöstä asuu alle 60 kilometrin päässä merestä. Kumpaankaan laskentatapaan ei tarvita edes Tampereen aluetta mukaan. Kuntien taloudelliset edellytykset ja väestörakenteet eriytyvät ja alueiden palvelutarpeet ovat täysin erilaiset.

Kaikessa muutoksessa ja näissä muutoksissa erityisesti keskustelun polttopisteessä on julkisen ja etenkin kuntien talouden kestävyys. Se onkin ydinkysymyksiä. Vaikka olemme entistä rikkaampia, näyttää meillä olevan entistä vähemmän varaa panostaa hyvinvointiimme. Tämä liittyy todennäköisimmin yhteen megatrendiin, talouden merkityksen korostumiseen ja jopa talouden asettamiseen päämääräksi sinänsä. Talouden pitäisi kuitenkin olla vain keino tuottaa hyvinvointia väestölle. Samaan hengenvetoon on tietysti todettava, että vain kunnossa oleva kansantalous ja julkinen talous antavat edellytykset hyvinvoinnin ylläpitämiselle. Kyse on kuitenkin myös takaisinkytkennästä, väestön hyvinvointi tuottaa myös taloudellista etua.

Julkisen vallan tehtävänä on tyypillisesti väestön kouluttaminen, terveyden ylläpitäminen, tarvittavien sosiaalipalvelujen järjestäminen sekä elinympäristöstä ja luonnonympäristöstä huolehtiminen. Asumiseenkin julkinen valta vaikuttaa voimakkaasti. Talouden ja elinkeinoelämän kannalta on ehdottoman välttämätöntä, että meillä on koulutettu ja osaava väestö. Yritysten ja työelämän kannalta on tarpeellista ja tarkoituksenmukaista, että työntekijöiden sairastuminen ehkäistään ja sairastuneet hoidetaan pikaisesti kuntoon. Kaiken kaikkiaan kansanterveystyö nimenomaan ehkäisevänä toimintana on avainasemassa. Neuvolat, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto ja työterveyshuolto yleisen kansanterveystyön ja ympäristöterveydenhoidon ohella ovat avaintekijöitä väestön terveydelle sinänsä ja terveydelle osana hyvinvointia ja myös taloudelliselle menestymiselle.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhtä ulottuvuutta mittaa perustuslain 19 §:n 3 momentin säännös, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Ongelma on sana riittävä. Palvelujen tuottamisesta vastuussa olevan julkisen vallan kannalta liika on liikaa ja palvelujen käyttäjien kannalta usein kohtuus on liian vähän. Hyvinvointipalvelut ja ennen kaikkea terveyspalvelut ovat siitä ongelmallisia, että niiden kysyntä on rajaton. Aina voidaan terveyttä hoitaa vielä vähän paremmin, sosiaalipalveluja antaa hieman enemmän ja intensiivisemmin ja koulutuskin voi olla monipuolisempaa. Sana riittävä on pohjimmiltaan poliittinen kompromissi. Kysymys on valtiovallan ja kuntien päätöksentekijöiden arvoista ja arviosta, kuinka suuren osan yhteisistä voimavaroista käytämme tähän asiaan.

Elämä ei ole pelkkiä oikeuksia vaan siihen liittyvät myös velvollisuudet. Yksi perustavanlaatuinen näkökohta velvollisuuksiin sisältyy jo Yhdistyneiden Kansakuntien ihmisoikeuksien yleismaailmalliseen julistukseen. Sen mukaan yksilöllä on velvollisuuksia yhteisöä kohtaan, jossa yksinään hänen henkilöytensä vapaa ja täysi kehitys on mahdollinen. Velvollisuuksiin kuuluu muun muassa oikeuksien toteuttamisen rahoittaminen. Suomalaisessa yhteiskunnassa ihmiset vastaavat lähes poikkeuksetta, että ottavat mieluummin korkeat verot kuin heikkenevät palvelut. On periaatteessa väärin ilmoittaa, että olen jo niin paljon veroja maksanut, että nyt pitää palvelut tulla ja nopeasti. Kunkin ajankohdan palvelut rahoitetaan sen saman ajankohdan veroilla ja maksuilla. Tästä eivät poikkea nekään tilanteet, joissa etuutta on näennäisesti rahoitettu etukäteen, kuten työeläkkeet.

Hyvinvointijärjestelmä on ketjukirje. Tämän hetken työikäiset rahoittavat niin lasten kuin vanhusten elämää. Tämän päivän työikäiset ovat aikanaan saaneet tämän päivän vanhuksilta elatuksensa ja koulutuksensa rahoituksen ja tämän päivän työikäiset luottavat siihen, että heidän lapsensa maksavat aikanaan heidän vanhuutensa. Ketjukirjeeseen liittyy työikäisten velvollisuus rahoittaa vanhusten eläkkeet ja palvelut, vaikkakaan se ei vapauta vanhuksia myös osaltaan osallistumasta rahoitukseen verojen ja maksujen muodossa.

Samanaikaisesti ja osittain juuri vanhusväestön kasvavan määrän vuoksi tulee huolehtia tulevaisuutta silmällä pitäen lasten ja nuorten koulutuksesta. Elatussuhde, jossa mitataan työssä olevien ja työelämän ulkopuolella olevien välistä suhdetta, tulee muuttumaan epäedullisemmaksi nimenomaan vanhusväestön määrän kasvun vuoksi. Jo tällä hetkellä olemme tilanteessa, jossa vuosittain työelämästä poistuvien määrä on suurempi kuin sinne tulevien nuorten ikäluokkien väestö. Siksi meidän on ennakkoluulottomasti ja monipuolisesti käytettävä kaikkia niitä mahdollisuuksia, joita rahoituksen, palvelujen organisoinnin, modernin tietotekniikan ja muun vastaavan yhteiskunnan kehityksen kautta voimme saada hyvinvointivaltion ylläpitämiseen ja kehittämiseen. Samalla on muistettava, että lämpö ja inhimillisyys ovat kaikissa hoivapalveluissa tärkeää, ja se saattaa aiheuttaa ja saa aiheuttaa kustannuksia. Nämä näkökohdat koskevat myös terveydenhuollon tehostamista.

Palvelujen määrää ja laatua rakennettaessa on meidän hyvä muistaa myös kultainen sääntö, älä tee toisille sitä, mitä et soisi hänen tekevän itsellesi. Mitä korkeammalle tasolle palvelutason saatamme, sitä korkeampitasoisia palveluja saamme itse kukin todennäköisesti aikanaan nauttia. Tämä ehkä itsekkäältä kuulostava sääntö toimii myös siten, että mitä paremmin turvaamme lasten ja nuorten tulevaisuuden, sitä paremmin yhteiskunta kykenee vastaamaan meidän itse kunkin vanhuudesta. Vain osaava, oivaltava, yhteisvastuullinen yhteiskunta kykenee tuottamaan sen taloudellisen tuloksen, josta julkiset ja julkisen vallan rahoittamat yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut kumpuavat.
* * *
Yhtenä syynä julkisten palvelujen ongelmiin voidaan pitää sitä, että taloudellisen tuottavuuden arviointi on noussut kokonaan uudenlaiseksi. Elinkeinoelämä, kasvavassa määrin julkisen talouden ja rahoituksen toimijat sekä kasvavassa määrin myös yleinen mielipide ei hyväksy niin sanottua laiskaa pääomaa. Tuottavuus on avainkysymys ja julkisen sektorin tuottavuus on talousteoriassa nolla. Silti yhä useammin vaaditaan nimenomaan julkisten palvelujen tuottavuuden kasvattamista. Taloustieteilijätkin myöntävät ristiriidan ja niinpä on yritetty löytää julkisen talouden palveluille tuottavuuden mittareita. Joiltain osin niitä varmaan voidaan kehittää ja ainakin eri tapoja tuottaa palveluja voidaan vertailla keskenään kustannusten osalta. Toisaalta ei varmaankaan ole olemassa mitään yhtä ja ainoaa oikeaa tapaa tuottaa tiettyä palvelua erikokoisissa kunnissa erilaisilla väestörakenteilla ja muilla muuttuvilla tekijöillä. Kuntien tai sairaanhoitopiirien väliset erot voivat olla myös perusteltuja, vaikka ne ehkä usein ovat perustelemattomia.

Kysymys siitä, miten julkisten palvelujen tuottavuutta mitataan edellyttää ensimmäiseksi sen tunnustamisen, että eräät palvelut eivät vain ole mitattavissa eikä niiden tarvitsekaan olla tuottavia. Jos tavoitteen on tuottaa hyvinvointia, torjua pahoinvointia tai luoda uusia edellytyksiä, saattavat tuottavuuden mittarit olla aivan muita kuin taloudellisia. Hyvin usein ne ovat taloudellisiakin, mutta välillisten hyötyjen osoittaminen on usein mahdotonta, se on vain pääteltävissä. Tällöin joudumme syvälle yhteiskunnan arvoja koskevaan keskusteluun. Ryhtymättä tähän nyt laajemmin voidaan kai todeta, että yhteiskunnassamme vallitsevia keskeisiä arvoja ovat vapaus ja oikeudet, yhdenvertaisuus ja tasa-arvoisuus sekä oikeudenmukaisuus ja kohtuus. Kaikki nämä arvot tarvitsevat toinen toisiaan luodakseen yhteiskunnan, jossa yksilön vapaus ja yhteisvastuu, yhdenvertaisuus ja yksilölliset mahdollisuudet, oikeudenmukainen kohtelu ja kohtuullinen lopputulos ovat tasapainossa.

Toisena yhteiskunnan rakenteen muutoksen selviytymiskeinona on kilpailuttaminen. Tässä suhteessa elämme ainakin osittain harhassa. Kun julkinen valta kilpailuttaa toiminnan, on sillä kilpailutukseen käytettävissä täsmälleen samat taloudelliset voimavarat kuin omaan toimintaankin. Se voi käyttää valtionosuuksia, kunnan omia tuloja ja asiakasmaksuja. Mitään ulkopuolista rahaa ei kilpailuttaminen toimintaan tuota. Paremman tuloksen sanotaankin syntyvän yksityisen toiminnan tehokkuudesta. Johonkin määrään ja jossain määrin tämä epäilemättä on tottakin. Osakeyhtiö on huomattavasti joustavampi toimija kuin julkinen laitos. Pohjimmiltaan ei kuitenkaan ole olemassa mitään syytä, miksei julkinen laitoskin voisi toimia yhtä tehokkaasti kuin yksityinen. Toiminnan muuntaminen vain kestää luultavasti kauemmin. Kilpailuttamisesta aiheutuu myös kustannuksia. Itse kilpailuttaminen maksaa, kilpailuttaminen edellyttää lisävalvontaa ja lisäksi yksityinen yrittäjä yleensä yrittää saada voittoakin toiminnasta. Niinpä ratkaisuna on usein se, että kilpailutuksella pyritään kerman kuorintaan. Kriisivalmiuden ylläpito, vaikeat ja kalliit terveydenhuollon toiminnot, komplikaatioiden hoito ja ympärivuorokautinen päivystys ainakin erikoisalojen osalta pyritään jättämään julkiselle vallalle. Kun näiden toimintojen tukena ei ole halvemmin kustannuksin hoidettavaa tai keveämpää hoitoa, muodostuu toiminta loppujenlopuksi kalliimmaksi kaikille ja ainakin julkiselle vallalle.

Kilpailuttaminen edellyttäisi myös toimenpiteiden selkeää tuotteistamista. Osa toiminnoista voidaan tuotteistaa ja niiden kohdalta voidaan varmasti kilpailuttamisella saavuttaa etuakin. Mutta minkä hintaista on lapsen sylissä pitäminen? Kun hyvinvoinnin tavoitteet liittyvät taloudellisesti mittaamiskelvottomiin toimenpiteisiin, ei tuotteistaminenkaan oikein onnistu. Voimme ehkä tuottaa palvelun halvemmalla, mutta onko se sosiaalinen, kuten tavoite oikeastaan on. Jos haluamme yhtä sosiaalista, mikä loppujen lopuksi on hinta.

Yksi palvelujen tuottamisen viimeaikainen muoto on ollut palvelusetelit. Niissä kunta valitsee palvelujen tuottajat, joiden väliltä sosiaalipalvelujen käyttäjä tai potilas voi valita palvelunsa. Järjestelmää luotaessa on erityisesti painotettu valinnanvapautta. Tärkeä kysymys onkin, minkälaisissa kysymyksissä kuluttajan valinnanvapaus on tarkoituksenmukainen. Käytän tietoisesti sanaa kuluttaja, koska palvelusetelijärjestelmän oikeusturvajärjestelmä on kuluttajasuojajärjestelmän mukainen. Onko hätääntynyt potilas tai avuton sosiaaliturvan käyttäjä kuluttajasuojalainsäädännön tarkoittama keskimääräisen valistunut kuluttaja. Palvelusetelijärjestelmässä on myös rahoitus käännetty ikään kuin toisinpäin. Julkisissa palveluissa ja julkisen vallan ostamissa yksityisissä palveluissa potilaalle tai sosiaaliturvan käyttäjälle aiheutuva kustannus on aina tietynsuuruinen ja julkinen valta maksaa kustannusten loppuosan. Palvelusetelissä logiikka on toinen. Julkisen vallan kustannus on vakio ja palvelun käyttäjän maksuosuus kattaa loppuosan. Samalla tässä järjestelmässä on luovuttu terveydenhuollon maksujen enimmäiskatoista. Kustannusvastuuta on mahdollista siirtää merkittävässäkin määrin potilaille ja sosiaalihuollon palvelun käyttäjille, vaikkakin lainsäädäntöön on yritetty luoda rajoitteita palvelun käyttäjän maksuosuuden rajattomalle kasvattamiselle.

Newsweekin julistamassa maailman parhaassa maassa on myös selkeästi kielteisiä kehityssuuntia. Tuloerot ovat kasvaneet koko suuren laman jälkeisen ajan 1990-luvun puolivälistä muutamaa vuotta lukuun ottamatta. Tuloerot ovat indikaattori, jolla on selvä yhteys koettuun hyvinvointiin ja yhdenvertaisuuteen. Tuloerot näyttävät kansainvälisesti vertaillen ajan myötä vaikuttavan rapauttavasti myös palvelujärjestelmiin. Köyhyyden voidaan kai äärimmäisessä muodossaan sanoa olevan Suomessa voitettu kanta, mutta suhteellinen köyhyys kasvaa jatkuvasti. Suhteellisesti köyhiksi määritellään ihmiset, joilla on käytettävissään henkeä kohti tuloja enintään 60 prosenttia mediaanitulosta. Vaikka tätä laskentatapaa voidaan monella tavalla arvostella, on se kuitenkin tällä hetkellä paras kansainvälisesti käytetyistä laskentamenetelmistä. Suomen kannalta erityisen huolestuttavaa on, että suhteellinen köyhyys kasvaa lapsiperheissä, erityisasemassa yksinhuoltajaperheet ja monilapsiset perheet. Jos tämä trendi vielä muuntuu yli sukupolviseksi köyhyydeksi, mistä on lieviä oireita, olemme erityisen hankalassa tilanteessa. Toistaiseksi tilanne on kuitenkin Tšekin ja Ruotsin ohella EU:n paras. Unicefin selvityksissä koululaistemme kouluviihtyvyys on huonoa, vaikka koulujen tulokset tunnetusti ovat maailman huippua. Lastensuojelussa huostaan otettujen ja sijoitettujen lasten määrä kasvaa nopeasti, se on jo yli 16000. Työttömyys ja erityisesti pitkäaikaistyöttömyys näyttää olevan jälleen kasvussa. Kasvavasta työttömyydestä huolimatta työvoimapalveluihin käytettäviä määrärahoja leikataan. 1990-luvun laman seurauksena saimme sitkeän pitkäaikaistyöttömien joukon ja pitkäaikaistyöttömyys ei laskenut silloinkaan, kun työttömyys yleisesti aleni. Pitkäaikaistyöttömät ovat yksi suurimpia köyhien ryhmiä. Jos tämä kaikki tapahtuu maailman parhaassa maassa, voimme vain ihmetellä millaista se on vähemmän hyvissä maissa.

Kun nyt palasin tähän maailman paras maa teemaan voidaan myös katsoa mitä yhteisiä piirteitä Newsweek löysi maailman parhaista maista. Esimerkiksi ne näyttävät olevan pieniä, rikkaita, turvallisia ja kylmiä. Kaikki Pohjoismaat ovat kymmenen parhaan joukossa. Toisaalta lehti kysyy myös, miksi kylmät, pimeät, pienet ja masentavat maat ovat rankkauksen kärjessä. Selitykset eivät ole yksinkertaisia, mutta ainakin rikkaudesta voidaan kysyä, onko se syy vai seuraus. Pohjoismaiden mukanaolo viittaa kuitenkin vahvasti siihen, että niin sanotulla pohjoismaisella hyvinvointimallilla on selvää selitysarvoa. Pohjoismaisen mallin leimaa-antavat piirteet ovat korkea verotus, kattavat palvelut ja julkinen järjestelmä, joka koskee kaikkia yksilöitä. Niin sanotulla universaalilla järjestelmällä pyritään pitämään kaikki niin maksajina kuin saajina. Kansainvälisesti pohjoismaisen palvelujärjestelmän edut ovat olleet kiistattomia esimerkiksi vakuutuspohjaiseen terveydenhuoltojärjestelmään verrattuna. Kohtuullisilla kustannuksilla on tuotettu hyvää terveydenhuoltoa ja Suomessa jopa kansainvälisesti vertaillen vähäisillä kustannuksilla kohtuullista terveydenhuoltoa.

Pohjoismaisesta mallista kannattaa epäilemättä pitää kiinni. Se nostetaan jatkuvasti kansainvälisesti esille eräänlaisena tavoiteltavana mallina ja muun muassa Euroopan unionissa tavoitellaan tämänsuuntaista kehitystä, vaikkakin on turha uskoa, että EU:n maat siirtyisivät pohjoismaiseen malliin sinänsä. Samaan aikaan kuitenkin itse luomme jatkuvasti rakenteita, jotka heikentävät pohjoismaisuuttamme. Tuloerojen kasvu on merkittäviltä osiltaan veropoliittinen ratkaisu ja verotuksen progressio on lähes kokonaan hävitetty. Kuntien taloudellinen ahdinko ainakin osaltaan perustuu siihen, että valtion rahoitusosuudet eivät ole seuranneet kehitystä. Varsinkin terveydenhuollossa kustannusten nousu aiheutuu jo osittain teknologian kehityksestä. Tilanteet, joissa aiemmin kuoltiin, voidaan nykyisin hoitaa, mutta hyvin kalliisti. Toisaalta teknologia myös halventaa monia terveydenhuollon toimintoja. Samalla hyvinvointipalvelut niin sosiaalipalvelut, terveydenhuolto kuin koulutus, ovat sangen työvoimavaltaisia ja se merkitsee aina palkkojen suurta painoa ja säästäminen kohdistuu helposti henkilöstöön. Lähivuosina siirtyy eläkkeelle suuri määrä suurten ikäluokkien nimenomaan julkiselle sektorille työllistyneitä henkiöitä ja henkilökunnan vajaus saattaakin olla yksi tulevaisuuden hyvinvoinnin ongelmista.

Viittasin edellä eräisiin Suomessa meneillään oleviin kielteisiin muutostrendeihin. Hyvä kysymys onkin, ovatko nämä sellaisia muutostrendejä, että niistä huolimatta olemme vielä muutaman vuoden päästä maailman paras maa vai olemmeko hyvää vauhtia menettämässä asemaamme. Rankkauksen kärjessä pysyminen ei tietenkään ole itseisarvo, vaan tilanteen pysyminen ihmisten kannalta hyvänä. Olemme eräitä ykkössijoja menettäneet. Maailman vähiten korruptoituneiden maiden listalla olimme aiemmin ensimmäisiä, nyt olemme kuudensia. Olimme aikanaan Maailman Terveysjärjestön julistama terveydenhuollon mallimaa, nyt meidät sijoitetaan jonnekin kymmenen ja kahdenkymmenen välille. Joku Suomessa asuva ulkomaalainen taisi joskus sanoa, että Suomi on maailman paras maa, vain kolme asiaa pitää muuttaa: kieli, ilmasto ja sijainti. Newsweek julistaa ilmastoltaan maailman parhaaksi maaksi Maltan ja Intia on sen mukaan maailman paras maa lennättää leijaa.

Tulevaisuuden tutkimuksessa on kolme sääntöä. Ensimmäisen mukaan tulevaisuutta ei voi ennustaa, toisen mukaan tulevaisuus ei ole ennalta määrätty ja kolmannen mukaan tulevaisuuteen voidaan vaikuttaa. Tulevaisuuteen vaikutetaan poliittisilla päätöksillä, joiden takana usein ovat arvot ja asenteet. Millaisen arvon annamme väestön hyvinvoinnille suhteessa tämän tavoitteen kanssa kilpaileviin arvoihin ja minkälaisella asenteella ja kuinka vahvasti haluamme väestön hyvinvointia. Sillä ratkaistaan myös Suomen hyvinvoinnin tulevaisuus.